L’assurance accident / maladie professionnelle a pour objet de couvrir les risques :
- d’accident de trajet pour se rendre sur son lieu de travail et en revenir,
- d’accident de travail,
- et de maladie professionnelle.
Les prestations de l’assurance Accident du Travail – Maladie Professionnelle peuvent être minorées lorsque la victime a commis une faute inexcusable (lorsque vous avez volontairement commis une faute d’une exceptionnelle gravité et qui vous a exposé à un danger dont vous auriez dû avoir conscience).
L’accident ou la maladie professionnelle ne sera l’objet d’aucune indemnisation lorsque :
- l’accident du travail a été provoqué intentionnellement par la victime,
- l’accident du travail est lié à la consommation d’alcool par la victime de l’accident,
- quand l’accident de trajet intervient sur un trajet autre que celui entre le lieu de travail et le lieu de domicile (ou le lieu habituel où il rentre pour des raisons familiales) ou le lieu de son repas.
Les accidents de travail
Est considéré comme accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne travaillant pour le compte d’un employeur.
Il faut également que la survenance du fait qui a provoqué la lésion soit liée au travail.
Est considéré comme accident de trajet, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu au salarié pendant le trajet aller-retour :
- entre son lieu de travail et sa résidence principale ou une résidence secondaire, ou tout autre lieu où le salarié se rend de façon habituelle pour des motifs d’ordre familial,
- entre son lieu de travail et le restaurant, la cantine, et tout autre lieu où le salarié prend habituellement ses repas.
Reconnaissance de la maladie professionnelle
La maladie professionnelle est la conséquence de l’exposition plus ou moins prolongée à un risque lié à l’exercice habituel de l’activité professionnelle.
- soit la maladie figure dans le tableau des maladies professionnelle, et les conditions administratives figurant dans celui-ci sont remplies : le travailleur n’a pas à prouver le caractère professionnel de la maladie (il y a une « présomption d’imputabilité de la maladie à l’activité professionnelle« ).
- soit la maladie figure dans le tableau des maladies professionnelle, mais les conditions administratives figurant dans celui-ci ne sont pas remplies : le travailleur doit prouver que la maladie est directement causée par le travail, même si le travail habituel du salarié n’est pas la cause unique ou essentielle de la maladie.
- soit la maladie ne figure pas dans le tableau des maladies professionnelles : pour que la maladie soit reconnue comme d’origine professionnelle, il faut qu’elle entraîne le décès de l’assuré ou une incapacité permanente d’au moins 25 % et qu’elle soit essentiellement et directement causée par le travail (le travailleur ne doit pas souffrir d’antécédents médicaux).
Après la date à laquelle elle a eu connaissance de la déclaration de maladie professionnelle, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie doit se prononcer dans les trois mois (éventuellement prolongés de 3 mois supplémentaires) après l’avis d’un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles qui s’impose à elle. Passé ce délai de six mois, le caractère professionnel de la maladie est reconnu.
Si le caractère professionnel n’est pas reconnu, la maladie peut être indemnisée au titre de l’assurance maladie.